GLAUCOMA
Glaucoma (1 parte)
Glaucoma non è un termine che si riferisce ad una sola entità patologica, ma piuttosto ad un gruppo di malattie che hanno alcuni aspetti in comune, tra cui l’aumento della pressione intraoculare, l’atrofia e l’escavazione della testa del Nervo Ottico e la perdita progressiva del campo visivo.
La pressione intraoculare è determinata da tre fattori: l’aumento da parte dei corpi ciliari della produzione dell’umore acqueo, la resistenza dell’ umore acqueo attraverso il trabecolato/Canale di Shlemm nell’ angolo iridocorneale e il livello della pressione venosa episclerale.
L’aumento della pressione intraoculare di solito è causato dall’aumento delle resistenze al deflusso dell’ umor acqueo; altre volte un’elevata pressione intraoculare è provocata dall’ aumento della pressione venosa episclerale.
E’ stato anche ipotizzato che un ipersecrezione di umor acqueo potrebbe causare una pressione intraoculare elevata. Anche se questo è possibile, deve essere una circostanza rara e particolare.
I cambiamenti a carico del Nervo Ottico e le diminuzioni del campo visivo sono determinate sia dai livelli della pressione intraoculare, sia dalla resistenza al danno delle fibre nervose assonali del Nervo Ottico.
Nella maggior parte dei casi di Glaucoma, i progressivi cambiamenti nel campo visivo e nell’ aspetto della testa del Nervo Ottico sono causati dall’ aumento della pressione intraoculare; in una minoranza di casi, la pressione intraoculare in un “range di normalità” risulta essere troppo alta per un adeguato funzionamento degli assoni del Nervo Ottico (Glaucoma a bassa pressione).
Il Glaucoma primario, per definizione non è associato a disordini oculari o sistemici conosciuti, che possono causare l’ aumento delle resistenze al deflusso dell’ umore acqueo. Di solito il Glaucoma primario colpisce entrambi gli occhi e può essere ereditario.
E’ stata dimostrata l’ereditarietà genetica e forse contribuiscono anche fattori ambientali, sicuramente le cause sono multifattoriali. Al contrario i Glaucomi secondari sono associati a malattie oculari e sistemiche che causano la diminuzione del deflusso dell’umore acqueo.
Queste malattie sono spesso unilaterali e l’ incidenza famigliare è meno comune. Il Glaucoma primario ad angolo aperto, in passato chiamato anche Glaucoma cronico semplice, è la forma clinica di gran lunga più frequente. Negli Stati Uniti nel 1989 si è stimato ci fossero due milioni di persone affette da Glaucoma.
Prima dell’avvento dei colliri Beta bloccanti negli anni 70, il Glaucoma è stato con le guerre il “fornitore” principale di iscritti agli Istituti per Ciechi ed alle associazioni per non vedenti. Nonostante la fine diagnostica attuale e le molteplici moderne terapie il Glaucoma primario ad angolo aperto rimane una malattia sociale ed una piaga per i danni provocati, perché l’esordio è subdolo.
Ci si accorge dei danni alla vista solo quando la malattia è molto avanzata e le riduzioni del campo visivo sono irreversibili. Il problema diventa sociale dopo i 40 anni, anche per l’aumento dell’ incidenza di malattie cardiovascolari che sono sinergiche con la pressione intraoculare nel provocare il danno al Nervo Ottico. Ma anche in assenza di disturbi conclamati del circolo ematico (Ipertensione Arteriosa, Diabete Mellito, Cardiopatie Ischemiche, Arteriosclerosi), c’è una diminuzione dell’elasticità del sistema di autoregolazione del flusso ematico a livello del Nervo Ottico, in funzione del variare della pressione intraoculare durante la giornata.
Il tono oculare è direttamente proporzionale alle resistenze dei capillari retinici e della testa del Nervo Ottico: all’aumentare della pressione intraoculare deve corrispondere una dilatazione dei capillari per mantenere un flusso di sangue costante. Se le fibre nervose Gangliari retiniche, che formeranno i fasci assonali del Nervo Ottico, non sono ben irrorate ed inoltre per predisposizione anatomica vengono “strozzate” dalla pressione intraoculare incongrua, muoiono (fenomeno dell’ apoptosi) e progressivamente il campo visivo si riduce.
La visita oculistica è molto importante per la diagnostica del sospetto di Glaucoma. Un’attenta anamnesi, la misurazione del tono oculare e l’ osservazione del fundus oculi, mediante il quale si può valutare la testa e nervo ottico e le fibre nervose retiniche permettono di individuare i casi sospetti, che poi verranno confermati con altri esami al 93%. L’esame più importante rimane sempre l’esame del campo visivo.
Glaucoma (Seconda parte)
La prevenzione della perdita progressiva della funzione visiva, è lo scopo nella gestione del Glaucoma.
La funzione visiva nella pratica clinica molto spesso viene valutata mediante l’esame del campo visivo. Traquair descrisse il campo visivo come “un’isola della visione nel mare dell’oscurità”.
L’isola della visione è una rappresentazione grafica tridimensionale delle differenti sensibilità alla luce in posizioni diverse nel campo di visione. La capacità dell’occhio a distinguere uno stimolo di luce da uno sfondo luminoso costituisce la sensibilità differenziale alla luce.
La capacità di adattamento retinico in funzione della sensibilità retinica dipende dalla illuminazione dello sfondo. In condizioni di bassa luminanza fotopica, la sensibilità è molto alta nel punto di fissazione al centro della retina, e diminuisce progressivamente alla periferia.
L’esame del campo visivo può essere condotto con esami perimetrici cinetici o statici. La perimetria statica è più precisa nelle valutazioni, ma stanca più il paziente e richiede più tempo.
Negli ultimi 10-15 anni si sono diffusi perimetri automatici computerizzati sempre più sofisticati che presentano molti vantaggi: trovano automaticamente la soglia di sensibilità adattandola ai paramentri clinici ed anamnestici di ciascun paziente, ritestano automaticamente i punti luminosi dei quali il paziente ha dato risposta dubbia, confrontano i risultati con dati statistici già elaborati nel computer, forniscono valutazioni statistiche sul singolo esame soggettivo e permettono di poter confrontare l’ esame con precedenti.
Quando si ha il sospetto di Glaucoma, bisogna individuare, il più precocemente possibile l’eventuale danno perimetrico del campo visivo, per porre la diagnosi di certezza, per prevenire il progredire della malattia ed eventualmente per verificare l’efficacia della terapia in atto. Se il risultato dell’ esame del campo visivo è stabile nel tempo vuol dire che il Glaucoma è sotto controllo.
Ci sono però delle fluttuazioni a lungo termine, per cui non è detto che un esame corrisponda al precedente per un peggioramento oggettivo della malattia, per cui essendo il glaucoma una malattia cronica, bisogna ripeter con relativa frequenza l’esame in funzione dei dubbi e sospetti clinici.
Inoltre l’esame del campo visivo è un test psicofisico e se anche controllato da valutazioni statistiche soggettive e generali, l’attendibilità dipende dal paziente. Bisogna ancora aggiungere che sarebbe utile porre la diagnosi di certezza di Glaucoma, prima che si sviluppino i danni perimetrici del campo visivo.
Negli ultimi anni si sono sviluppate tecnologie diagnostiche analogico digitali e di scansione d’immagini mediante laser per studiare la testa del nervo ottico, l’eventuale escavazione patologica e le fibre nervose che la formano.
Molta enfasi ultimamente viene dato al flusso ematico delle arterie e delle vene che irrorano il Nervo Ottico. Alcuni apparecchi particolari che non hanno trovato una vera applicazione clinica servono allo scopo, ma non sono diffusi. Si può anche studiare la circolazione del Nervo Ottico con L’ Ecocolordoppler, ma la precisione dei parametri di flusso ematico dei vasi esaminati dipendono molto dall’esperienza dell’esaminatore. Inoltre pur conoscendo bene la fisiopatologia del circolo del Nervo Ottico non sono stati trovati ancora metodi di valutazione del flusso ematico della testa del Nervo Ottico efficaci e sicuri, che in rapporto con la pressione oculare, forniscano dati utili nella diagnosi, nella prognosi e nel monitoraggio della malattia Glaucomatosa.
La rivoluzione nella terapia del Glaucoma sono stati i colliri Beta bloccanti. Attualmente però esistono altri farmaci molto efficaci instillabili come colliri, che hanno ulteriormente garantito il miglioramento e l’efficacia della cura. Inoltre le molteplici possibilità farmacologiche topiche, oggi a disposizione, hanno ridotto molto il ricorso alla chirurgia.
Con i laser per la fotocoagulazione è possibile in alcuni casi migliorare il deflusso dell’ umor acqueo attraverso il trabecolato nell’angolo iridocorneale (laser trabeculoplastica).
Quando la terapia farmacologia non è più efficace ad abbassare la pressione oculare, si può ricorrere all’intervento chirurgico. L’operazione più efficace è la trabeculectomia, che permette di creare uno sportello attraverso la sclera ai confini limbari con la cornea, che permette la filtrazione dell’umor acqueo dall’interno dell’occhio sotto la congiuntiva.
Essendo un intervento intraoculare, questa operazione però non è scevra da possibili complicanze. Negli ultimi anni si sono sviluppate metodiche chirurgiche con minori rischi, perché l’occhio non viene “aperto”. Questi nuovi interventi per abbassare la pressione intraoculare sono la sclerectomia profonda e la viscocanalostomia, nelle molteplici versioni ideate da vari autori.
Lo scopo è quello di arrivare dall’esterno al canale di Shlemm ed al trasecolato, attraverso i quali l’umore acqueo defluisce nel circolo venoso episclerale, senza entrare nell’occhio, ma permettendo a questo di “percolare”, attraverso sottili diaframmi trabecolari, negli spazzi della sclera creati ritagliando degli sportelli.
L’efficacia di queste manovre di microchirurgia oculare è molto discussa, perchè dipende dal chirurgo ed in ogni caso i risultati di queste nuove tecniche andranno giudicati nel tempo. L’efficacia della terapia per abbassare la pressione intraoculare, sia chirurgica che farmacologia, va seguita nel tempo ad intervalli prestabiliti durante i quali si misura la pressione intraoculare, si valuta l’escavazione del nervo ottico e si controlla l’esame del campo visivo, confrontando le valutazioni precedenti con i risultati del controllo.
Solo il monitoraggio costante permette di mantenere stabile una malattia cronica come il Glaucoma. Le cause principali di peggioramento del campo visivo oggi rimangono il non sapere di essere affetti da Glaucoma o il non sottoporsi alle terapie per abbassare la pressione intraoculare troppo alta per i propri occhi.
Bibliografia
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Kugler Publications: Glaucoma: Concepts in Evolution- Morphometric and functional paramenters in the diagnosis and management of Glaucoma- L. Bonomi, N. Orzalesi
The Journal of Cardiovascular Surgery vol. 38-1997: Blood flow velocity measurements in the optic nerve of Glaucomatous patiens by elaboration of a costant to evaluate the risk: M. Giò, U. Balcet, P. De Laage, A. Mesquita
Editore SIFI: Vademecum sulla chirurgia del Glaucoma-L. Buratto, V. Picardo